按照市、区卫生局今年三好一满意活动部署和安排及我院制定的相应活动方案，质控部按方案及工作分工组织实施质量好活动内容的落实。现按三好一满意督导检查标准对我部相关工作的自查情况汇报如下：   一、基本情况   1、医疗核心制度落实：   (2)落实《病历书写基本规范》：有组织全院培训，有定期检查、反馈，总结分析。   (3)严格执行《手术安全核对制度》，手术安全率100%：按要求执行，制定了符合本院的手术安全核查单(大、小两格式)   2、健全医疗质量与控制体系：   (1)有完善的院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，有定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。   (2)我部组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改建立多部门(综合医疗)质量管理协调机制。   (3)建立医疗质量管理组织，包括七大管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题：我部负责医疗质量管理委员会，有组织架构，工作职责，有制度及活动记录。   (4)有医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。   (5)有健全的医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。   3、严格规范诊疗服务行为：   (1)三十二个指标符合率：基本符合，个别指标未能全面统计，只能抽样调查。   (2)临床路径和单病种付费执行情况：按要求开展，有相关制度和文件;有实施临床路径科室工作文本和管理档案;有相关工作记录。   二、存在问题及整改措施

医院质控部三好一满意自查报告

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