医院内审整改报告范文(精选9篇)

整改报告 2023-11-08 点击：

坚持党建领航是XX振兴最重要的政治保障，坚决贯彻新时代党的建设总要求，严格遵守政治纪律和政治规矩，始终把加强党的政治建设摆在首要位置，自觉地用党的理论创新成果武装头脑、指导实践、推动工作。下面是小编精心整理的医院内审整改报告范文(精选9篇)，仅供参考，大家一起来看看吧。

医院内审整改报告1

公司经理室：

公司内部审核小组在高云飞总经理的领导下，于11月4~6日，对公司业务部、质量管理部、人力资源部、储运部、财务部门进行内部审核。审核依据：药品批发企业GSP认证检查评定标准(试行)。按GSP评定标准132项。无关款项12款，为2210、2301、2601、2602、2804、3302、3507、3512、4108、4203、4402、5101。其余120款，逐款审核。但因我公司未有直调药品，故关于此的4801、5401未检查。共检查118款。

验收养护室已对监视和测量装置中的计量器具等进行了强检。并按要求，做了强检记录。

公司对所有库房都进行了粉刷，修理了5P空调。使阴凉库温度夏季也能控制在20℃以下。达到规定要求。

营业部对生产厂填写不全一项做了严格要求，未填全的，全部补全。

这次检查普遍存在的问题是药品质量档案不够全面。究其原因是仓库对储存超过3个月药品进行了养护检查，并有记录，建立了养护档案，再建质量档案，有些重复。所以各部门建的不多，只是主要销售品种建立了质量档案。不良反应报告检查时因从未接到不良反应报告，因此表格空缺，但我公司半年做过不良反应调查，在审核时未将此部分资料整理附上。已要求各相关部门将该部分资料整理、分析、汇总，达到要求。

审核结论：按药品批发企业GSP认证评定标准审核，我公司符合认证标准要求。

内部审核小组

20xx年x月x日

医院内审整改报告2

廊坊市食品药品监督管理局：

廊坊市达仁堂大药房连锁有限公司是廊坊市一家大型药品零售连锁企业，拥有十多家零售门店，现我公司《药品经营许可证》证号：冀BA0500002，注册地址：廊坊市和平路城市旺点小区2号楼底商，法定代表人：李如起，企业负责人：杨经媛，质量负责人：张凌燕，经营方式：零售连锁，经营范围：处方药与非处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除疫苗)*;经营面积820.45m2，仓库面积510m2，员工92人，其中执业药师(中药学)2人，属市级药品零售企业。经营品种大约余种，上半年销售额近2千万余元，基本能够满足周边居民用药需求。我公司成立于9月，3月2日取得《药品经营质量管理规范认证证书》(证书编号：B-HEB050-6)。

xx年9月，经市局同意，我公司做以下事项变更：

注册地址：由廊坊市新开路190号变更为廊坊市和平路城市旺点小区2号楼底商;

经营范围：由中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、微生态类生物制品变更为处方药与非处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除疫苗)*

质量负责人：由候淑军变更为张凌燕。

自新版GSP《药品经营质量管理规范》颁布实施以来，我公司高度重视，组织员工多次参开展新版GSP《药品经营质量管理规范》等知识培训，提高全员参与质量控制的意识。同时按照新版GSP《药品经营质量管理规范》的要求，在质量负责人张凌燕的领导下，组织有关人员重新修订了公司的各项岗位职责、管理制度和操作规程，完善了的质量管理体系，能够对药品采购、收货、验收、陈列检查、销售等各个环节采取有效的质量控制，可以保证药品质量。依据要求，对计算机系统进行升级，完善了公司采购计划，近效期药品预警及过期药品自动锁定，完善了含特殊药品复方制剂销售的提示及超数量锁定等计算机系统功能。我公司认真、细致地对质量管理与职责、人员管理、文件、设施与设备、采购与验收、陈列与储存、销售管理、售后管理等八部分内容开展了内部审核。经过审核、整改、完善，提高了整体经营管理水平和质量控制、保证能力，促进了公司质量管理工作的进一步改进。现将内部审核情况报告如下：

第一部分质量管理与职责

1.我公司自20开办以来，认真贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《药品经营质量管理规范》等法律法规，制定了包括质量管理制度、岗位职责、操作规程、档案、记录和凭证等内容的质量管理文件，开展质量管理活动，确保药品质量。

2.我公司建立了与经营范围和规模相适应的质量管理体系，包括组织机构、人员、设施设备、质量管理体系文件及相应的计算机系统等;设立了与经营活动、质量管理相适应的组织机构和岗位。包括企业负责人，质量管理员，验收，养护，销售等6个岗位，并且明确规定了职责、权限及相互关系，各岗位人员能够在各自的职责范围内开展相应的工作。

3.企业负责人是我公司药品质量的主要责任人，负责企业日常管理，负责提供必要的条件，保证质量管理人员有效履行职责，确保企业按照本规范要求经营药品。

4.我公司配备有质量管理员，在日常工作中能够履行以下相关职责：(1)督促相关部门和岗位人员执行药品管理的法律法规及本规范;(2)组织制订质量管理文件，并指导、监督文件的执行;(3)负责对供货单位及其销售人员资格证明的审核;(4)负责对所采购药品合法性的审核;(5)负责药品的验收,指导并监督药品采购、陈列、销售等环节的质量管理工作;(6)负责药品质量查询及质量信息管理;(7)负责药品质量投诉和质量事故的调查、处理及报告;(8)负责对不合格药品的确认及处理;(9)负责假劣药品的报告;

(10)负责药品不良反应的报告;(11)开展药品质量管理教育和培训;(12)负责计算机系统操作权限的审核、控制及质量管理基础数据的维护;(13)负责组织计量器具的校准及检定工作;(14)指导并监督药学服务工作;(15)其他应当由质量管理员履行的职责。

第二部分人员管理

1.我公司从事药品经营和质量管理工作的人员,全部符合《药品管理法》等法律法规及《药品经营质量管理规范》规定的资格要求，没有相关法律法规禁止从业的情形。

2.企业负责人李如起，大专学历，企业管理专业，从事药品经营管理，经过基本的药学专业知识和药品法律法规培训，熟悉有关药品管理的法律法规和GSP。

3.质量负责人张凌燕，执业药师，河北医科大学药学专业，从事药品经营质量管理工作十年;质量管理机构负责人杨经媛，执业药师，河北医科大学药学专业，从事药品经营质量管理工作20年，熟悉有关药品管理的法律法规，在质量管理工作中具备正确判断和保障实施的能力，可以进行处方审核，指导合理用药。

4.验收员田明，大专学历，工商管理专业，能够胜任药品质量验收工作，符合任职要求。

5.养护员段敏，大专学历，物流管理专业，负责日常药品陈列养护工作，符合任职要求。养护员曹茜，中专学历，机械数控专业，负责日常药品陈列养护工作，符合任职要求。

6.中药饮片高级调剂师马玉萍，中专学历，中西医结合专业，负责日常中药饮片调剂工作，符合任职要求。

7.公司现有营业岗位人员67名，均具有高中以上文化程度或者符合省级药品监督管理部门规定的条件。

8.公司制订有年度培训计划，并按照培训计划开展《药品经营质量管理规范》等法律法规、药品专业知识及技能、质量管理制度、职责及岗位操作规程等的岗前培训和继续培训,建立了档案。

9.公司对销售含特殊药品复方制剂、冷藏药品的人员进行了相关法律法规和专业知识的培训，使其掌握相关法律法规和专业知识。

10.公司制定了卫生管理制度、人员健康管理制度，并有效执行。

11.公司对直接接触药品岗位的人员进行岗前及年度健康检查，并建立健康档案。规定凡是患有传染病或者其他可能污染药品的疾病的人员，不得从事直接接触药品的工作,身体条件不符合相应岗位特定要求的，不得从事相关工作。

12.公司严禁在药品陈列等区域内存放与经营活动无关的物品及私人用品，严禁在工作区域内有影响药品质量和安全的行为。

第三部分文件

1.公司按照新版GSP《药品经营质量管理规范》的要求，制定了符合实际的质量管理体系文件，文件包括：质量管理制度、岗位职责、操作规程、档案、记录和凭证等，并对质量管理文件定期审核、及时修订。

2.公司定期对各岗位人员执行质量管理文件的情况进行考核，使其能够正确理解质量管理文件的内容，保证质量管理文件有效执行。

3.公司制定有药品采购管理制度、药品收货管理制度、药品验收管理制度等39项管理制度，制定有药房负责人岗位职责、质量负责人岗位职责、采购员岗位职责等6项岗位职责，制定有药品采购操作规程、药品收货操作规程、药品验收操作规程等7项操作规程;并要求质量管理岗位、处方审核岗位的职责不得由其他岗位人员代为履行。

4.公司建立了药品采购、验收、销售、陈列检查、温湿度监测、不合格药品处理等14项相关记录;各项书面记录、凭证填写及时，字迹清晰，不得随意涂改，不得撕毁，保证记录真实、完整、准确、有效和可追溯。所有记录至少保存5年。

5.公司所有人员，通过授权及密码，方可登录计算机系统进行数据的录入或者复核;数据的更改经质量管理员的审核并在其监督下进行，更改过程留有记录;采用安全、可靠的方式存储备，按日备份数据。

第四部分设施与设备

1.公司现营业场所面积820.45㎡，与我药房的经营范围、经营规模相适应，并与办公、生活辅助及其他区域有效分开。

2.我公司营业场所内外环境整洁，无污染源，墙、顶光洁，地面平整，门窗结构严密，宽敞、明亮、整洁、卫生。

3.公司现配备的营业设备有：货架38节、柜台2节、5匹空调4台、格出台后，我药房严格执行在售出时，进行扫码和数据上传的要求。

第八部分售后管理

1.根据法规要求，我公司下属各门店已售出的药品，除药品质量原因外，一经售出，不得退换;在营业场所张贴有相关标识。

2.我公司在各门店均公布有药品监督管理部门的监督电话(电话号码：12331)，设臵顾客意见簿，及时处理顾客对药品质量的投诉。

3.我公司严格按照《药品不良反应报告管理制度》的规定开展药品不良反应监测工作，积极收集、报告药品不良反应信息。

4、按照我公司的《药品销售管理制度》开展药品追回、协助药品生产企业药品召回工作。

通过内审，对存在问题进行了进一步整改完善，对照国家局《药品经营质量管理规范现场检查指导原则》，我公司已达到了GSP质量体系要求。

特此报告，请廊坊市食品药品监督管理局核查。

廊坊市达仁堂大药房连锁有限公司

20xx年x月x日

医院内审整改报告3

根据市7月5日卫生局及相关单位安全生产检查的要求，确保医院安全生产工作持续良好，我院安全生产委员会认真执行检查精神，逐条领会，严格按要求认真排查，解决存在的问题，现将自查情况汇报如下：

一、在接到文件后我院安全生产委员会组织相关人员对医院重点安全要求范围进行自查，先后对供电供水供暖设施、高压消毒锅等设施设备、检验科室、毒麻药品管理、急诊科、儿科门诊等重点部门和人员聚集科室进行检查，并要求所有科室进行全面自查，查找安全隐患，写出自查报告。

二、医院安全委员会组织健全，制度完善，人员责任分工明确，结合医院实际情况，具体做工作如下：

1、更换了部分疏散标记灯。

2、楼门厅安装了安全出口标记、应急照明灯。

3。配电室安装了应急照明灯，配备了灭火器。

三、结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高医疗安全意识，并进行自查，组织召开全院科室主任、护士长负责会议，对自查情况进行汇总，对存在的安全隐患能整改的要立即进行整改，对各楼通道，线路、科室开水、锅炉等情况争取主管部门意见限期整改或另有计划安排，力争为人民群众提供和谐、安全的就医环境。

医院内审整改报告4

***卫生局：

根据**市卫生局《关于切实加强汛期安全生产工作的紧急通知》的要求，我院立即召开会议，成立了防汛工作小分队，并结合实际，制定出了辉渠镇卫生院防汛预案和措施。同时，对医院及社区卫生服务站防汛排涝设施、办公用房、职工住宅、库房、围墙、施工工地、避雷设施、用电线路等重要部位进行一次拉网式排查。现将自查整改情况汇报如下：

一、整体情况

我院于**年**月全部迁入新建门诊病房楼，总电源闸处、各楼层分电源闸处、计算机网络系统均设漏保，医疗垃圾无泄漏、溢流或未经处理直接排放，排水系统运行良好，易燃易爆等危险物品管理完善，未发现有房屋基础浸泡、下陷、墙体疏松、屋顶漏水等不安全因素。

二、存在的问题

1、门诊病房楼避雷针接地设施损坏

2、检查中发现个别科室人员下班后部分开关及电器电源未关，存在隐患

3、**社区卫生服务站排涝设施不全、院内排水沟较少、较浅，主电线附近有树障。

三、整改措施

1、整修避雷针接地设施，加强汛期防雷。

2、已通知当事人下班后必须关闭开关及电源开关，加强汛期用电安全。

3、给**社区卫生服务站配备抽水机，深挖排水沟，清除电线树障。

4、严格执行值班制度和速报制度，值班人员24小时开机，确保信息畅通。一旦发生汛期安全事故，迅速向镇政府和上级局报告，并及时赶赴现场配合调查和处理事故。

5、切实加强对汛期安全生产的巡查，建立长效机制，落实责任到人。

***卫生院

二〇xx年七月三十一日

医院内审整改报告5

县农合办会同卫生局、财政局、物价局、和医保中心近期对我院进行了医药购销和医疗服务行为执行情况等方面的检查，找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：

一、医疗服务行为及收费方面

医院要求全体医务人员本着“以病人为中心守信利民服务”的原则做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”让病人在我院诊疗的过程中真正感受到“公开透明、取信于民”。

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。

2、进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制提高医疗服务收费透明度。我院已分别在门诊大厅的LED大屏幕和医保科门口对每一位医保病人的总费用及报账情况进行了公示，另外还设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”、门急诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。

3、医院将成立检查督导小组对全院医疗收费行为（包括：门诊处方、在架病历检查情况及归档病历）进行全面的定期或不定期检查和督导，严格把握用药及检查指征，对于贵重药品、超过100元的特殊检查和自费项目必须对病人或者家属进行告知并签字。同时要主动接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督减少医疗服务收费投诉要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正相关责任坚决落实到科室和个人。

4、取消原定的套餐收费、组合检查，真正做到收费透明化。

5、应物价局要求对X线等检查项目进行合理的降价。

6、按照政府要求定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。

二、执行医改政策方面

1、各科室及门诊医师进行医改政策学习，更进一步宣传三保合一“600元报账模式”，严格把握报账指征。

2、为了减少患者的负担同时降低医疗风险、避免医疗事故的发生，要求各病种进行专科专治。对于有必要或者要求转上级医院进行进一步治疗的住院患者，必须由科室主任会同医务科主任和相关的业务院长进行会诊确定后方可办理转院手续，同时到医务科进行登记。

3、医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨。全体医务人员要做到仪表端庄、衣着整洁、语言和蔼、主动沟通、关爱病人，仔细周到为广大病友提供优质的医疗服务。

4、进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购合理使用。

5、全体员工要做到不私自收取病人或家属的现金，不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣，不得以任何方式的开单提成，不非法执业，不出具假证明，不能乱收费，不推诿任何病人，不使用假劣药品，不设立小金库，由纪检小组进行督查。

6、开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门急诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评确保服务满意度≥90。考核办公室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查确保服务满意度≥90。

今后我们积极主动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝贵指导意见。

医院内审整改报告6

我院根据卫生局下发关于“医疗安全隐患整改”通知的要求，认真组织广大职工学习通知精神，根据要求对医院各个方面的安全工作进行了专项整改活动。现将我院医疗安全存在的隐患及整改措施汇报如下：

一、医疗质量方面存在的问题：

（1）部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

（2）医疗文书书写不够规范。处方书写不够规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不够规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是核心制度各项制度落实不到位。

（3）护理工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和分级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度不佳，患者时有反映。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

（4）无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。

（5）药房工作中存在的问题：

管理有隐患。药品管理工作不到位，药品养护差等情况仍存在。对相关药品调剂知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生。服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者时有反应。

（6）医患沟通存在缺陷，对病人的提问，回答的不够娴熟，不能洞察病人就诊及家属陪诊的心态。个别医生对疾病康复过程中，需要患者在日常生活中注意的事项以及饮食起居和日常锻炼的知识掌握的不丰富。

（7）各科室针对自己的科室工作需娴熟掌握的核心制度仍有欠缺。

二、服务态度方面存在的问题：

工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量较差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

三、工作作风、精神面貌方面存在的问题：

部分医务工作者进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振，不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中。

四、环境卫生方面存在的问题：桌面物品乱堆、乱放等现象存在，影响医疗卫生单位形象。

五、消防安全隐患：

（1）、院内重要科室均配有灭火器，但职工对其使用方法不能够做到熟练掌握。

（2）、院内存在使用大功率热水器致使用电设备增加，耗电功率加大，导致供电线路负荷过重，部分科室下班时间出现不关电脑的现象，医院用电问题存在安全隐患。

六、整改措施：

1、提高认识，加强安全教育领导和管理工作。为进一步加强医院日常安全管理工作，牢固树立“安全第一”的思想，切实落实安全工作责任制，认真组织全院职工学习上级相关

安全教育文件，并吸取近期发生”医疗安全事故”的教训，制定了相关安全工作措施以及相应的应急预案。

2、加强对相关科室和人员进行安全教育和管理工作。进一步加强对职工的安全教育。通过晨会等形式进行安全教育宣传，全员树立安全意识，增强了各科室及人员的安全意识和自救自护能力。

3、发现安全隐患及时采取措施。

4、强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

（2）建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照相关规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事。

（3）建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗质量与安全的会议制度，深入讨论、分析医疗质量与医疗安全管理中存在的问题。将存在的问题与个人考核相挂钩。

5、加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口。今年计划选送4名医务人员到上级不同级别医院进行半年以上的脱产进修学习。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。为防止学习流于形式，结合医院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工资考核，真正体现公平竞争、多劳多得、少劳少得的绩效考核制度。

6、提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。

（1）进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。（2）针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

（3）在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。

（4）在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个细微方面进行强化培训，将礼仪培训成绩作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”（爱心、耐心、细心、责任心）教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达100%以上。努力全心全意为患者服务，树立白衣天使的形象。

（5）加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医院的工作作风满意度明显提高。

（6）重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、四平八稳、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作“丢三拉四”，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。

（7）加强管理提高各人素质修养，进一步强化人与人、科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以良好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医院医疗氛围。

7、加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。进一步改变医院卫生环境，各科室和人划分卫生区域，采取日清扫、周大扫、月评比并通报等检查形式，对卫生死角等存在的情况，利用业余时间搞好医院、科室卫生死角的清理，使医院的环境面貌有很大的改变。

8、进行消防应急演练，对在岗每位职工都进行灭火器使用培训，加强消防安全。在供电部门的指导下，进行院内线路改造，改各科室电热水为专人负责烧水，提高用电安全，增加工作效益。用电安全，各科室排查用电设备的性能，并要求休息、下班期间拔掉电源插头，关灯、仪器设备供电设施。加强安全用电教育，建立安全意识，养成良好习惯。

9、继续严格要求科室人员对核心制度的认识，做到娴熟理解、精通，并在临床工作中加以应用。

10、严格实行安全责任首问制。建立领导安全巡视制度和节假日值班制度，医院职工发现医疗安全隐患应在第一时间内进行处理和报告，严格实行安全责任首问制，医院领导将在第一时间处置并内向上级部门及其他相关部门报告。下一步工作安排开展安全隐患排查整改工作是对医院安全管理的一次促进和提高，是遏制事故、减少伤害的一种有效手段。

七、今后我院将从以下几方面进一步强化医疗安全。

1、加大监管力度。医院的安全监管工作任重道远，不容掉以轻心，要加大对各科室监管的力度，强化日常检查和跟踪督促，建立安全隐患报告制度。采取有效的防范措施和切实的监控手段，掌握重大安全隐患的动态变化，认真做好医院的安全隐患排查、整改工作。

2、保持长效管理机制。督促各有关科室及人员按照国家法律法规的要求，全面落实主体责任，认真夯实基础管理工作，不断强化安全管理措施，从源头上杜绝各类医疗安全事故的发生。

3、加强监察。有效地防范医疗安全事故的发生，切实保障医疗安全。

由于多种其他因素的影响，我院医疗安全工作仍有待于进一步提高，对此，我们认真分析和勇于正视医疗安全工作中存在的隐患。我们将强化管理，采取有力措施，进一步深化专项整治，搞好医疗安全工作。

通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。

医院内审整改报告7

根据ISO/TS16949:及ISO/9001：《质量管理体系―要求》（以下简称标准）、本公司质量手册、程序文件的要求，为验证本公司是否建立了符合标准要求的质量管理体系和质量管理体系是否持续有效运行，按照计划于11月份在本公司进行了内部质量体系审核。

审核工作包括各部门质量体系运行的情况审核，在各部门积极的配合下，现场审核工作已经顺利完成，现将本次审核的情况和结论报告如下。

一、审核过程报告：

1、审核目的：验证本公司的质量体系是否符合ISO/TS16949:2009 idt GB/T19001-2008标

准的要求及持续的改进质量管理体系。

2、审核性质：按ISO/TS16949:2009及ISO/9001:2008内审计划针对公司内部的质量管理体

系进行全面检查、审核。

3、审核范围：《ISO/TS16949标准》、《ISO/9001标准》《质量手册》、《程序文件》、《作业指

导书》《质量记录》、《外审不符合项》覆盖的除财务部之外公司的各个部门。

4、审核依据：ISO/TS16949:2009标准、ISO/9001:2008质量手册、程序文件、其他相关质

量文件、作业指引和质量记录、上次内审及第二方查厂不符合项的跟进。

5、审核组长：向明评

审核员：（A组）: 陈惠雄 (D组)：陈丽坤郑刘伟

（B组）: 党泉清 (E组)：曾超文

（C组）: 代长江

6、审核日程安排：

具体见《9月份内部质量审核计划》，8月17日发出

7、审核结果不符合情况的说明：

审核采取随机抽样的方式，并不能100%反映质量管理体系的所有不符合问题，也不能100%反映质量体系的真实运作；能在一定程度上，反映质量管理体系的运作情况，为质量管理体系的改进和产品质量的改善提供一定的机会。

本次审核，体系审核一共发现2个不符合项,其全部为生产部表格表单的填写及生产参数的管控,过程审核一共发现4个不符合项,也为生产部的表单填写及执行力度方面,具体不符合项内容详见“内审不符合项报告”。

发现不符合项，已按所采取的措施执行，能够按体系要求有效的运行及改善。

二、本次内审不符合项的统计分析：

分析《9月份内审不符合项分布表》，重点整改的部门为：生产部、品质部；整改的重点条款为：

8.5.2、7.5、各部门须加强控制，特别是生产过程方面的控制，各相关部门及人员必须按文件要求进行作业，同时人事部也要对员工的个人资料或培训记录保存完整。

三、审核结论：

根据这次审核，本公司的质量管理体系已基本按ISO/TS16949:2009版标准及ISO/9001:2008要求进行实施，能按照质量管理体系的要求运行，但生产过程及其他方面仍需加强有效的控制。主要表现为：

1、本公司的《质量手册》和《程序文件》是符合ISO/TS16949:2009 及ISO/9001:2008《质量管理体系---要求》，是按照标准要求建立及有效运行的。

2、在职责管理方面：各部门的职责及人员分工情况良好，但内部执行力度需着重加强,特别为品质记录的完整性、过程参数的.控制等方面需提高。

3、在资源管理方面：能提供充足的设备配置及人力资源,但各部门在资源的管理方面需加强物料的合理使用。

4、产品实现方面：生产过程的控制等方面需加强相关的控制，制定相关的作业指引及按要求执行。

5、在持续改进方面:都按要求进行，但对问题改善后的跟踪结果未能执行到位。

以上，均证明了本公司的质量管理体系以符合ISO/TS16949:2009及ISO/9001:2008体系要求，以及持续的改进及运行。各部门应重视ISO/TS16949:2009及ISO/9001:2008版质量管理体系对公司品质提升的好处，只有在各部门的配合及重视下，才能将公司的质量管理体系更加完善，才能生产更高品质的产品。

对于内审发现的4项不符合项，各相关部门必须在规定的期限内进行整改，并采取相应的改善措施进行全方面的改进及预防。

医院内审整改报告8

为进一步加强医院管理，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗收费，推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心”的医疗质量服务及管理的科学化、规范化、标准化持续进程，在20xx年我院开展医院管理年活动的基础上，现制订以下整改措施实施方案：

一、加强医院管理，依法办院

强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。按照卫生部医发xx号文件《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》，今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。

（一）全年医院将集中学习卫生法律法规不少于10小时。

（二）各科室要组织全体医务人员每月一次卫生法律法规知识（内容见上）参学率100%。

（三）医务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》的执业规范落实。

（四）相关科室要督促检查《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等卫生法律法规的落实。

（五）医务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。

（六）医院在下半年将进行卫生法律法规的考核，考试及格率100%。

二、落实岗位责任制，明确分工责任

医院岗位责任制的落实，是保证各项医疗活动正常运行的保证。医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、学科建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要理清思路，明确责任，认真工作，完成任务。

（一）医务科、护理部、门诊部必须每月总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。

（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。

（三）进一步加强临床科室（包括医技和病房）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制，医院将举办一次岗位责任制知识的考核。

（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（五）医院将不定期送出科主任和护士长去外地参加“现代医院管理知识”培训班，以提高科主任和护士长个人素质与管理水平。

三、不断加强“三基”训练，提高医疗服务水平。

医学是一门严肃的科学，临床工作需要医务人员具备广博的知识、娴熟的技术及丰富的经验。医院将继续抓好全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，不断提高医务人员的业务素质。

（一）进一步开展基本知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者；医院将不定期举办“三基”培训讲座。“基本理论”和“基本知识”的考试合格率≥90%，基本技能的考试合格率≥85%。

（二）各科室要结合科室实际情况，进行“三基”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务学习。

（三）相关科室要定期督导和检查各临床科室（包括医技和病房）的“三基”训练的落实情况。

（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基”训练为中心的现场操作演练。

（五）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。（每季度一次）

四、合理收费，取信于民

信誉是医院赖以生存与发展的重要保障，医院要求全体医务人员本着“以病人为中心，守信利民服务”的原则，做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”，让病人在我院诊疗的过程中，真正感受到“公开透明、取信于民”。

（一）严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。

（二）进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准，进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制，提高医疗服务收费透明度；医院分别在门（急）诊大厅、设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，设立违规收费投诉电话，及时接待，及时处理；住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”，门（急）诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。

（三）医院将对全院医疗收费行为进行全面的定期或不定期检查和督导，同时要主动接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督，减少医疗服务收费投诉；要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉，对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正，相关责任坚决落实到科室和个人。

（四）按照政府要求，定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息，如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。

五、美化就医环境，方便病人就诊

现代医院，不仅要求为病人提供高质量的诊断治疗技术，同时也提出了包括良好的就医环境、便捷的"医疗通道、温馨的医疗服务等一系列人性化的建设科目，努力为病人提供“方便、舒适、温馨”的连贯服务，创造出优良的就医环境。

（一）进一步优化门诊就诊、急诊就诊、住院、检查化验、取药治疗等医疗流程，简化其流程环节，切实解决“挂号时间长，就诊等候时间长，检查取药等候时间长，看病时间短”的“三长一短”现象。

（二）进一步规范全院各科室（特别是临床科室）的标志和路标，做到醒目、清楚、易懂；在门诊、急诊、住院处等处设有导诊咨询台，公示牌，候诊椅，轮椅担架，饮水设施和电话等，为病人提供清洁、舒适的就医环境。

（三）门诊、急诊、住院部及各医技检查室要注意维护病人的“隐私权”，提供“私密性”良好的诊治环境。

（四）进一步加强门诊管理，提高正、副教授上门诊比例，确保门诊医疗质量的进一步提高；推行人性化服务，增加便民措施，开展预约检查、预约体检、电话咨询等服务；缩短病人各种等候和各项检查报告时间，真正做到便民利民、百姓欢迎。

（五）进一步抓好医技管理的“时间关”和“质量关”，缩短医技科室为病人预约、检查、报告的时间，要求大部分检查项目做到随到随做，并保证在规定时间内出结果；医技科室要定期校核质检标准，对检查结果进行严格的环节质量控制和终末质量监控。

（六）后勤各科室要树立“一切围绕病人和临床一线服务”的理念，坚决落实好后勤保障；要做好病房和医院的环境卫生，保证医疗、教学、科研正常有序的运行，为医院创造一个更加良好的工作、生活环境。

六、加强行风建设，树立良好医德医风

全体医务人员必须具备良好的医德医风，遵守职业道德规范，实行优质医疗服务。医院将继续加大对行风的整治力度，提高医疗服务水平，把加强医德医风建设放在首要位置，常抓不懈，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实维护医院的社会形象。

（一）依据国务院纠风工作和《卫生部关于加强卫生行业作风建设的实施意见》，抓关键环节，强化责任，严格依法办事，依法行医，违法必究，创新行风建设。

（二）医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨，全体医务人员要做到仪表端庄，衣着整洁，语言和蔼，主动沟通，关爱病人，仔细周到，为广大病友提供优质的医疗服务。

（三）医护人员牢固树立以病人为中心，不断改善服务态度，将人性化服务融合到各项医疗护理工作之中。

（四）相关科室要特别注重对医疗服务收费和医疗服务态度的投诉，完善对医疗服务收费和医疗服务态度投诉的接待工作，做到热情接待，耐心解释，查出问题，坚决处理，及时整改。

（五）进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

（六）全体员工要做到：不私自收取病人或家属的现金；不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣；不得以任何方式的开单提成；不非法执业；不出具假证明；不能乱收费；不推诿任何病人；不使用假劣药品；不设立小金库。

（七）要坚决完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动；完善突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务的应急机制。

（八）开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门（急）诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评，确保服务满意度≥90%；质控办工室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查，确保服务满意度≥90%。

七、预防为主，控制医院感染

医院感染管理及传染病管理是医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量水平，防止交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。

（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理的传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》。

（二）相关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法规和文件，认真贯彻执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

（三）防保科每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（四）加强对医院感染控制

医院内审整改报告9

一、内审时间：

审核开始日期：20xx年x月x日

审核结束时间：20xx年x月x日

二、受审部门：

综合办公室、采购部、销售部、储运部、质管部、财务部

三、内审小组成员名单：

组长：

副组长：

组员：

四、内部审核目的：

1、检查和评价公司整体搬迁到新的库房、经营场所后公司的质量管理体系对《药品经营质量管理规范》(卫生部令第90号)及其附录的符合程度，验证对体系实施、保持和持续改进的有效性和充分性。

2、检查和评价公司计算机系统升级后，在质量体系运行是否正常有效, 是否具有可持续性.有效性，考核新版 GSP 质量条款实现程度，找出新计算机系统的薄弱环节和改进的机会。

3、检查和评价公司新修订的新版质量管理体系文件的适应性、可操作性，验证对体系实施、保持和持续改进的有效性和充分性。

4、检查公司质量方针和质量目标的贯彻落实情况，质量目标是否在各部门有效开展并得到实施。

五、审核范围：

公司与《药品经营质量管理规范》(卫生部令第90号)及其附录内容相关的工作。

六、审核依据：

1、《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例;

2、《药品经营质量管理规范》(卫生部令第90号)及其附录;

3、《湖北省药品批发企业GSP现场检查评定标准》(xx年3月)。

七、内审方案：

1、依据内审日程安排，由内审组到各职能部门对其应实施的标准章节条款收集实施的内审证据。内审按《药品经营质量管理规范》(卫生部令第90号)中药品批发企业的质量管理的十四个部分，依照《湖北省药品批发企业GSP现场检查评定标准》进行检查的方法。

2、汇总内审结论、分析缺陷原因、提出改进措施、采取预防或追踪管理等方法，防止类似缺陷在其他方面、其他环节重复出现。

八、内审标准：

达到《湖北省药品批发企业GSP现场检查评定标准》(xx年3月)的要求。

九、内审首、末次会议参加人员：

包括总经理和评审小组成员共9人(杨德柱肖硕付前霞代小红李厚霞罗军赵军宏李莉谢宏林杨丽)。

十、内部审核综述：

1.公司设立了综合办公室、质管部、仓储部、采购部、销售部、财务部，建立了一系列与药品质量相关的组织机构，配备了符合《GSP》(卫生部令第90号)要求的岗位人员，修订了符合《GSP》(卫生部令第90号)及其附录要求的质量管理体系文件，建立和逐步完善了公司的质量管理体系。

2.公司于xx年1月制订出培训计划。按计划积极进行了相关培训，目的为加强员工GSP质量意识，规范操作，从而使员工质量管理意识及责任心大为加强。

3.在药品购进方面做到严把药品购进关，按《GSP》(卫生部令第90号)及其附录的要求，对供货单位执行质量信誉、资质及药品合法性的验证审核，特别是对首营企业、首营品种进行严格的审核。对药品入库按GSP规定的条款，逐批进行验收。在库药品的储存设有养护员，每月进行养护质量检查。严把出库质量复核关。药品销售有质量跟踪、售后服务等，做到药品购、存、销各环节严把质量关。

4.内审检查中发现按照《药品经营质量管理规范》(卫生部第90号令)及其附录的要求，我公司尚存在一些问题，问题如下：

1)储运部个别员工对质量方针、目标、操作流程和其岗位职责掌握不到位。

2)没有质量管理部及其人员履行职责的考核记录。

3)冷链专管员现场冷链装箱操作未严格按规范操作。

4)库房未配置冷库作业的防寒服。

5)库房设施设备的档案还在完善中。

6)抽查发现11月以前的冷链品种的收货未能严格按规范操作。

7)验证文件未归入药品质量管理档案管理。

8)常温库整货架上有灰尘。

9)信息管理员未按日进行数据备份。

10)抽查供货企业的资质发现少数供货企业法人委托书和随货同行单不符合新版要求。希望相关部门人员积极配合公司将《药品经营质量管理规范》(卫生部第90号令)及其附录标准要求实施到位，抓紧时间将存在的问题整改到位，使公司顺利通过xx年的GSP认证。

十一、下达整改通知书(见附件)